Historia Clínica de
Videoconsulta por Psicología

Selecciona la modalidad de atención clínica para estructurar los campos y la plantilla correspondiente.

Escribir tal cual aparece en el documento de identidad para validez legal.

Nombre con el que el paciente se identifica socialmente (o 'No aplica').

Dirección según nomenclatura oficial IGAC (Ej: CL 45 # 13-22 AP 101).

Requerimiento deontológico de telepsicología: Ubicación física exacta durante la sesión para despacho de ambulancia en crisis.

Verificar verbalmente la decisión del paciente antes de iniciar la grabación.

Consentimiento para el uso de herramientas de IA para transcripción de texto.

Define la estructura y profundidad de la sesión.

Seleccionar el procedimiento exacto según la duración real de la videoconsulta.

Clasificar si la sesión debió completarse por llamada de voz de respaldo ante fallos técnicos.

Registrar textualmente entre comillas la razón de consulta. Ej: "Vengo porque me siento triste".

Detallar inicio (cuándo), frecuencia (cada cuánto), intensidad (leve/mod/severa), duración y contexto de aparición.

Describir dinámica familiar, situación laboral/académica, red de apoyo, estresores actuales y cambios vitales recientes.

Especificar: Tipo de sustancia, frecuencia de consumo, cantidad, edad de inicio, contexto y último consumo.

EVALUACIÓN DE RIESGO: ¿Hay ideación (pensamientos)? ¿Hay planeación (cómo/cuándo)? ¿Hay intención? ¿Historial de intentos? (Riesgo Alto/Medio/Bajo).

Violencia intrafamiliar, abuso, negligencia, vulnerabilidad económica, desplazamiento, falta de red de apoyo.

Estrategias de afrontamiento acordadas, listado de contactos de emergencia, líneas de ayuda y señales de alerta.

Historia de desarrollo (embarazo, parto, hitos), historia académica, laboral y eventos traumáticos previos.

Antecedentes de enfermedad mental en la familia (línea materna/paterna), suicidios, hospitalizaciones, consumo de sustancias.

Tratamientos psiquiátricos previos o medicación psicotrópica.

Narrativa cronológica de la evolución del síntoma desde su aparición hasta la actualidad.

Examen Mental completo (Conciencia, Orientación, Atención, Memoria, Juicio).

Ánimo (subjetivo) y Afecto (observado). Congruencia y modulación.

Evaluar funciones superiores: Memoria (corto/largo plazo), atención, concentración, funciones ejecutivas.

Descartar alucinaciones (auditivas/visuales), ilusiones, despersonalización o desrealización.

Metas a corto, mediano y largo plazo. Esperanza hacia el futuro, motivación al cambio.

Identificación de personas o instituciones que brindan soporte emocional, instrumental o económico.

Seleccione un instrumento estandarizado aplicado durante la sesión.

Integración clínica: Hipótesis de origen y mantenimiento (predisponentes, precipitantes, mantenedores). Comprensión del caso.

Definir metas SMART (Específicas, Medibles, Alcanzables, Relevantes, Temporales). Ej: 'Disminuir episodios de llanto a 1 vez por semana en 1 mes'.

Modelo clínico (TCC, Sistémico, Humanista) y técnicas puntuales. Ej: 'Psicoeducación sobre ansiedad, Entrenamiento en respiración diafragmática'.

Periodicidad de las sesiones (ej: Semanal) y pronóstico de duración del tratamiento.

Criterios de alta, frecuencia de re-evaluación (cada 4 sesiones) y escalas psicométricas de control (Ej: GAD-7, PHQ-9).

Acuerdos del encuadre: Asistencia puntual, pago de honorarios, tareas inter-sesión y política de cancelación.

Calculadora de fecha para el próximo seguimiento.

Resumen estructurado de la sesión (SOAP / BIRP: Conducta, Intervención, Respuesta, Plan). Avances e incidencias.

Necesidad de interconsulta (Psiquiatría, Neuropsicología, Trabajo Social, Medicina).